2023年2月14日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會舉辦的《腎病月月壇（第10期）—膜性腎病的流行病學(xué)與研究歷程》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心謝院生教授擔(dān)任大會主席，航天中心醫(yī)院肖躍飛教授、陜西省中醫(yī)醫(yī)院于小勇教授作為講課嘉賓，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院王墨教授、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院湯水福教授、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖潔教授以及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院謝迪教授作為本次大會的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會對各位專家、各位同仁及各位朋友在情人節(jié)當天出席本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝，并對大家將事業(yè)和學(xué)習(xí)放在第一位的態(tài)度，表示敬意。
眾所周知，腎臟病患病率很高，特別是膜性腎病，在很多單位的腎活檢比例中占據(jù)首位。膜性腎病的無創(chuàng)診斷和治療手段日新月異，而且膜性腎病的異質(zhì)性很大，很多膜性腎病的病理表現(xiàn)大同小異，但是致病原因卻不一致，診療手段應(yīng)對應(yīng)病因。基于此背景，“腎病月月壇”自2022年5月17日開始舉辦，在每個月的第三周的周二晚上，每月一期，每期一個主題，已經(jīng)舉辦了9期，包括”激素和免疫抑制劑在膜性腎病的合理應(yīng)用”、“利妥昔單抗在膜性腎病的合理應(yīng)用”、“原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的鑒別”、“中醫(yī)對膜性腎病的認識”、“膜性腎病的抗原分類及發(fā)病機制”、“膜性腎病的臨床表現(xiàn)、無創(chuàng)診斷和病理診斷”、“膜性腎病的自發(fā)緩解和非免疫抑制治療”、“非典型膜性腎病的病理表現(xiàn)及鑒別診斷思路”、“膜性腎病與腫瘤”。本期是“腎病月月壇”的第10期，主題是“膜性腎病的流行病學(xué)與研究歷程”，通過對膜性腎病不同的專題進行深入探討，希望大家對膜性腎病有更深的認識。膜性腎病近幾年在診斷方面有跨時代進步，特別是非創(chuàng)傷性的檢測磷脂酶A2受體，對疾病的診斷、預(yù)后判斷、治療選擇上都非常有幫助。還有膜性腎病各種新的治療手段，包括單克隆抗體在膜性腎病中的應(yīng)用進展也日新月異。針對這些問題，本期特舉辦膜性腎病的流行病學(xué)與研究歷程的專題學(xué)術(shù)活動，邀請的講者和點評、討論嘉賓都是業(yè)內(nèi)非常著名的臨床專家、研究生導(dǎo)師、腎內(nèi)科主任，具有豐富的臨床、教學(xué)和科研經(jīng)驗，相信他們的分享一定會對大家的臨床診療有所幫助。
肖躍飛教授發(fā)表演講
講題：膜性腎病的流行病學(xué)與研究歷程
“抗PLA2R抗體是高敏感性、高特異性、無創(chuàng)性的MN生物標志物”
肖躍飛教授從膜性腎?。∕N）的流行病學(xué)、無創(chuàng)診斷、治療進展、最新研究四方面分享了MN的流行病學(xué)與研究歷程的主題報告。肖教授指出MN流行病學(xué)方面，雖然發(fā)病率報道不一，但發(fā)病率和發(fā)病風(fēng)險呈逐年增高趨勢，MN占原發(fā)性腎小球疾病的第二位，僅次于IgA腎病，而且MN具有地域性、基因易感性，與環(huán)境相關(guān)，如PM2.5?？筆LA2R抗體和PLA2R-Ag可作為IMN的臨床無創(chuàng)診斷、免疫治療選擇、治療療效和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的生物標志物。最新研究顯示，血清抗PLA2R抗體陽性而腎活檢中無PLA2R沉積的MN患者，應(yīng)更加關(guān)注病情并合理選擇個體化治療方案。在預(yù)測價值方面，抗PLA2R抗體水平與蛋白尿排泄量和疾病活動度相關(guān)，低水平抗體具有更高的緩解率，高滴度者是腎功能損害和疾病不緩解的獨立危險因素，當疾病復(fù)發(fā)時重新出現(xiàn)或者水平升高。大部分抗體清除的患者在停藥5年后不復(fù)發(fā)，而有抗體的患者往往復(fù)發(fā)。隨后，肖教授指出在治療方面，抗CD20單抗是治療IMN一線用藥，抗CD19等單抗前景可期，隨著對MN發(fā)病機制研究的深入，補體相關(guān)拮抗劑治療也充滿希望，同時，腎小球毛細血管壁恢復(fù)的細胞保護療法、中醫(yī)治療MN也正在不斷完善。
于小勇教授發(fā)表演講
講題：一例特殊的P抗體介導(dǎo)膜性腎病
“pMN緩解和進展與免疫學(xué)指標不一致的罕見發(fā)現(xiàn)”
于小勇教授在線分享了一例特殊的抗PLA2R抗體介導(dǎo)的膜性腎病。于教授詳細介紹了患者的診治經(jīng)過及隨訪情況，該患者是一名24歲的年輕男性，甘肅人，間斷性雙下肢浮腫2年余，因勞累后加重而入院，復(fù)查24小時尿蛋白定量 5.6g/24h、血清白蛋白 25.7g/L、血抗PLA2R抗體 581RU/mL，同時于教授也進行了其他可能繼發(fā)性因素的排查，并以甘肅本地腫瘤發(fā)病率高低為依據(jù)進行了腫瘤的排查，上述結(jié)果均未見異常。初步診斷為腎病綜合征、PLA2R抗體介導(dǎo)的膜性腎病，在追加病理檢測后，修訂診斷為原發(fā)性腎病綜合征、PLA2R抗體介導(dǎo)的膜性腎?。↖I-III期）。隨后，以指南建議為依據(jù)進行了規(guī)范治療，血清學(xué)標志物變化出現(xiàn)非常罕見現(xiàn)象：Scr、ALB和24h尿蛋白都在轉(zhuǎn)好，而抗PLA2R抗體的水平在經(jīng)歷前期一次下降后，轉(zhuǎn)而開始攀升未再下降，最后一次檢測結(jié)果24h尿蛋白為0.15g/24h、抗PLA2R抗體為221.1RU/mL，隨訪時患者自我感覺良好。于教授拋出以下幾點思考：MN是否均應(yīng)該依據(jù)高抗體滴度啟動免疫治療？某些情況下是否動態(tài)監(jiān)測，讓子彈再飛一會？患者臨床緩解，免疫學(xué)尚未緩解的原因是什么？隨后，于教授帶著問題進行了精彩的文獻復(fù)習(xí)與回顧，為問題真相的揭示給出了更多的探索方向。
【專家觀點薈萃】
王墨教授：
王教授指出兒童膜性腎病頗受關(guān)注。兒童以sMN為主，該院搜集了2014年起，近10年來約3000例患者，絕大多數(shù)是繼發(fā)SLE或其他自免疾?。ㄈ绱蟀捫云ぱ譻MN、FOXP3基因缺陷型自免疾病sMN），而特發(fā)性和不典型膜性腎病 100余例，誘因不明40余例?；仡櫺苑治?0+ 病例，其中7例PLA2R抗體和TSHD7A抗體相關(guān)性MN。王教授發(fā)表了關(guān)于兒童膜性腎病抗原的綜述，提到了中性內(nèi)肽酶（NEP）、牛血清白蛋白（BSA）等。兒童MN的繼發(fā)因素臨床有時較難發(fā)現(xiàn)，如文獻檢索支持NEP是新生兒MN病因之一，由于患兒為一過性蛋白尿，王教授至今其尚未在臨床發(fā)現(xiàn)該類患兒，但仍需關(guān)注，尤其可以嘗試挖掘兒童特異性抗原抗體。隨后王教授講述了一例過量飲用牛奶所致病癥的案例，強調(diào)對于兒童需重視因飲食、重金屬、環(huán)境等因素引起的sMN，這類患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或脫離有害環(huán)境，疾病即可緩解。兒童和成人相比抗體檢測的陽性檢出率更低，由于患兒上述特點，對于無嚴重癥狀的患兒，可以觀察或以支持治療為主，對于明確腎病綜合征表現(xiàn)，且抗PLA2R抗體陽性的患兒是需要采取積極治療的?？傮w而言，膜性腎病在兒童表現(xiàn)比較柔和。
湯水福教授：
湯教授針對膜性腎病提出了5點建議。第一，根據(jù)KDIGO指南對輕、中度風(fēng)險的患者建議觀察或使用ARB，如果患者臨床癥狀明顯（如嚴重水腫），可給予SGLT-2、MRA等進行治療，配合中醫(yī)治療也可以改善癥狀和提高療效。因此，在臨床工作中除了遵循指南外，可以根據(jù)實際情況對患者進行治療。第二，對腎移植患者，蛋白尿大于1g就選擇利妥昔單抗治療提出保留意見。如果肌酐基本正常而蛋白尿升高，可以使用雷公藤制劑和中藥治療，療效也很好。第三，2021年發(fā)布了的《特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實踐指南》提出，中藥飲片、雷公藤制劑、黃葵膠囊、腎炎康復(fù)片等治療IMN患者，具有提高緩解率、減少尿蛋白、改善腎功能、減少復(fù)發(fā)、提高生存質(zhì)量等作用。第四，RTX適用于部分MN患者，但RTX價格昂貴，如果能進入醫(yī)保，將會使更多的難治性、復(fù)雜性患者受益。第五，建議制訂、頒布符合中國特色MN診治方案的專家共識或臨床實踐指南。
肖潔教授：
肖教授指出，第一，MN發(fā)病率居高不下，大概接近20%；第二，MN原發(fā)和繼發(fā)的鑒別非常重要，如南方醫(yī)院曾經(jīng)做過PM2.5和MN發(fā)病率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)腎病和空氣污染之間關(guān)系密切。于教授的病例提到了篩查繼發(fā)原因，特別是腫瘤方面，是根據(jù)患者生活所在地腫瘤高發(fā)的順序來做的篩查，因此，做繼發(fā)原因排查，建議有針對性；第三，P抗體的出現(xiàn)是作為膜性腎病生物標志物具有劃時代的意義，基層醫(yī)院用以替代腎活檢。隨著對P抗體的研究，也發(fā)現(xiàn)個別案例與既往認知所不同。對于免疫標志物與臨床其他指標及臨床癥狀不一致的原因分析，仍需要不斷研究總結(jié)，隨后，肖教授描述一例親歷特別病例。因此，在臨床上，不能完全使用P抗體來監(jiān)測MN治療效果及指導(dǎo)預(yù)后。最后，肖教授指出，中醫(yī)中藥在廣州非常盛行，有大量病例加用中藥治療后，收效頗佳。臨床可以探索更多MN相關(guān)的中醫(yī)中藥治療經(jīng)驗，廣泛推廣應(yīng)用，以達到減毒增效的作用。
謝迪教授：
謝教授指出，長時間支持治療較少應(yīng)用于臨床MN和腎病綜合征的患者。謝教授所在中心最近參加了一項全球臨床試驗，對支持治療有了新的看法。該試驗是研究抗CD20（奧妥珠單抗）在MN的治療應(yīng)用，全球招募140例患者進行III期臨床試驗，要求pMN患者需進行3~6個月支持治療后方可入組。因為約1/3的患者可自發(fā)緩解，謝教授的研究結(jié)果為20%~30%，與其他研究相似。謝教授分享了一例典型病例：患者血抗PLA2R抗體升高、24h尿蛋白5-6g、腎病綜合征表現(xiàn)，該患者迫切希望參加該研究，但試驗標準為5g蛋白尿需3個月的支持治療，4g蛋白尿需6個月。如果使用足量的ARB后，仍然＞5g，3個月之后方可入組。但，該患者3個月之后，尿蛋白降到2~3g，已不符合入組條件。謝教授指出MN患者若一般狀況良好，如水腫不明顯，可先給3~6個月的支持治療，后續(xù)根據(jù)再次評估結(jié)果，決定是否啟動免疫治療。最后，謝教授也建議建立中國人自己的指南，包括何時啟動免疫治療的標準等。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結(jié)，謝教授指出：
（一）MN發(fā)病率
MN在臨床上很常見，已成為僅次于IgA腎病、發(fā)病率排在第二位的腎小球疾病。在40歲以上的成年腎活檢患者中，MN甚至超過了IgA腎病，排在了第一位。MN是腎病綜合征的首位原發(fā)病，尤其在老年腎病綜合征中更常見。
（二）MN相關(guān)抗原
磷脂酶A2受體（PLA2R）抗原在成人MN中很常見，除PLA2R外，還有十余種已知的其他MN相關(guān)抗原，因此，在診斷MN時，除診斷原發(fā)性MN或者繼發(fā)性MN外，還需盡可能的診斷出是什么抗原相關(guān)性MN。PLA2R陰性的患者，需注意其他抗原的查找。
（三）磷脂酶A2受體抗體的再認識
抗PLA2R抗體檢測在臨床上很有意義，該檢測對MN的診斷、治療選擇及預(yù)后判斷有重要臨床價值。隨著對抗PLA2R抗體臨床實踐與研究的不斷深入，對該抗體的認識已由單一認識發(fā)展到復(fù)雜認識?？筆LA2R抗體的增高，絕大多數(shù)代表著預(yù)后不良；抗體滴度的下降，大多數(shù)代表著蛋白尿會下降，病情好轉(zhuǎn)。但也不是絕對的，特殊病例也會出現(xiàn)抗體滴度與蛋白尿、腎功能及預(yù)后轉(zhuǎn)歸不一致，這需要更多的探索和研究。
（四）兒童的MN
兒童的MN以繼發(fā)性MN為主，因此，兒童如果出現(xiàn)MN，應(yīng)盡可能尋找繼發(fā)因素，如狼瘡或食物抗原等。在兒童MN的治療方面，如果患兒有嚴重的腎病綜合征及高滴度的抗PLA2R抗體，則需要積極治療；如果不是很嚴重的MN，患兒可以先通過非免疫抑制治療觀察，有些患者可能會緩解。同時注意患兒飲食是否有高蛋白攝入，如過量飲用牛奶、喜食牛肉等，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，排除牛血清蛋白等抗原誘發(fā)的MN。
（五）MN的治療
中國的MN與國外的MN不盡相同，有自身特點，因此，臨床實踐中，既要懂得指南、參考指南，但又不能完全照搬指南，要在指南的基礎(chǔ)上融入咱們自身的思想。
MN的治療要重視非免疫抑制治療，包括中醫(yī)中藥。中醫(yī)中藥治療MN是中國的特色與優(yōu)勢，應(yīng)強化中醫(yī)中藥在MN治療中的作用：首先，應(yīng)注意患者的心理因素與免疫調(diào)節(jié)的相關(guān)性，良好的心態(tài)、愉悅的心情有利于陰陽和免疫平衡；其次，合理使用ACEI/ARB和SGLT-2抑制劑，調(diào)節(jié)血壓和腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿；第三，中醫(yī)認為MN的核心病機是本虛標實，本虛主要是腎虛、脾虛，標實主要是濕熱、瘀血；因此，補腎健脾、活血化瘀和清熱利濕貫穿MN治療的全過程，比如可以應(yīng)用黃芪、水蛭（或脈血康）等中藥或中成藥，扶正祛邪、減毒增效。
至此，本期論壇成功落下帷幕。謝院生教授對各位專家的精彩分享、對聽眾的大力支持與高度認可、對一味書院和歐蒙亞太集團、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心、名醫(yī)在線的辛勤付出，表示衷心的感謝。
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