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       2023年6月29日，由一味書(shū)院主辦的《MDT月月壇（第2期）—生殖MDT論壇》于線上成功舉行。本次論壇由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院刁飛揚(yáng)教授擔(dān)任大會(huì)主席，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院鄭志群教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李帥教授、廣州市第一人民醫(yī)院蔡小燕教授作為講課嘉賓，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院丁衛(wèi)教授、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院劉曼曼教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。

刁飛揚(yáng)教授致辭嘉賓

       刁飛揚(yáng)教授首先表示非常高興與各位同道、各位專家線上相見(jiàn)，參與到一味書(shū)院舉辦的第二期MDT月月壇中，主題是“生殖 MDT 論壇”。生殖相關(guān)疾病復(fù)雜且治療過(guò)程漫長(zhǎng)，患者常常會(huì)在生殖科、婦科、風(fēng)濕免疫科等很多科室就診，患者希望能夠多個(gè)科室、多位專家共同圍繞病情開(kāi)展專門(mén)討論 ，共同制定最佳治療方案。民有所呼，醫(yī)有所應(yīng)，在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面升級(jí) MDT 服務(wù)，大大提高疑難復(fù)雜病例治療水平。MDT 模式也被認(rèn)為一種新型從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的服務(wù)模式 ，疑難生殖相關(guān)疾病患者無(wú)需再“奔波”于各科室，即可高效尋求解決病痛的最佳解決方案 ，有效避免多科室間往返現(xiàn)象。

鄭志群教授演講嘉賓

講題：談?wù)凱COS不孕的一些話題

       鄭教授詳細(xì)的講述了PCOS不孕癥患者先兆流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和流產(chǎn)率增加、妊娠并發(fā)癥明顯增加，并且造成子代內(nèi)分泌和心血管功能障礙，以及代謝異常等不良影響；PCOS不孕癥患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是胰島素抵抗、肥胖、高雄激素血癥、黃體功能不全以及高血栓; 在備孕前調(diào)整周期，生活方式干預(yù)的同時(shí)使用地屈孕酮保證月經(jīng)高期及保護(hù)子宮內(nèi)膜；在妊娠階段使用地屈孕酮防治流產(chǎn)、改善妊娠結(jié)局。她還特別提出對(duì)HCY、高血栓、不孕癥等免疫指標(biāo)的關(guān)注和檢測(cè)，給出從臨床到機(jī)制，再到檢驗(yàn)的一系列細(xì)致分享。

李帥教授演講嘉賓

講題：從檢驗(yàn)角度如何看待生殖相關(guān)自身抗體的重要性

       李教授首先從自身抗體的定義以及自身抗體檢測(cè)對(duì)于生殖相關(guān)疾病的病因?qū)W篩查、診斷和治療具有重要價(jià)值，包括規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室檢查、合理的臨床解讀、檢驗(yàn)與臨床的必要溝通做了詳細(xì)解讀。其次對(duì)于ANA的定義、用途、檢測(cè)方式、標(biāo)準(zhǔn)化、判讀方式、某些指標(biāo)滴度的意義及與臨床癥狀不符的解釋做了詳細(xì)的分析。同時(shí)從大量文獻(xiàn)中描述ANA與不孕不育的關(guān)系及發(fā)病機(jī)制做了詳細(xì)地解讀，對(duì)于不孕患者，抗磷脂抗體檢測(cè)非常重要，李教授分享了三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)APS指標(biāo)，LA、抗心磷脂抗體、抗β2-GPI抗體的檢測(cè)用途、標(biāo)準(zhǔn)化、臨床價(jià)值、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及注意事項(xiàng)，特別指出分型檢測(cè)的意義更大；同時(shí)也提出來(lái)隨著生殖免疫的研究，非標(biāo)準(zhǔn)APS檢測(cè)也顯示出了潛在的應(yīng)用前景。最后提出對(duì)于不孕患者可能還會(huì)存在其它自身抗體，如抗甲狀腺抗體等。相關(guān)自身抗體檢測(cè)對(duì)不孕癥患者的早期診斷、治療及監(jiān)測(cè)具有重要作用。

蔡小燕教授演講嘉賓

講題：風(fēng)濕病患者妊娠前、妊娠期以及產(chǎn)后的分層管理

       蔡教授詳細(xì)講述了風(fēng)濕免疫性疾病患者對(duì)妊娠的影響以及孕前期、妊娠期、產(chǎn)后期的管理及治療方案，根據(jù)《風(fēng)濕性疾病患者圍妊娠期藥物使用規(guī)范》對(duì)風(fēng)濕性疾病常用藥物在備孕期、妊娠期和哺乳期的應(yīng)用與注意事項(xiàng)提出建議，最終說(shuō)明風(fēng)濕免疫科醫(yī)生需與婦產(chǎn)科、生殖科、新生兒科等相關(guān)學(xué)科合作、制定個(gè)體化病情監(jiān)測(cè)及治療方案，以獲得最佳妊娠結(jié)局。

【專家觀點(diǎn)薈萃】

Q1：自身免疫性疾?。ˋID）導(dǎo)致的不孕患者越來(lái)越多，那么對(duì)于育齡期AID女性妊娠前如何進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估？以及AID患者妊娠期如何監(jiān)測(cè)？

       南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院丁衛(wèi)教授：目前對(duì)于不孕不育患者檢測(cè)的指標(biāo)非常多，但是首先我們要看看自身有沒(méi)有基礎(chǔ)病，要檢測(cè)跟不孕相關(guān)的指標(biāo)；其次患者本身就有內(nèi)分泌及自身免疫性問(wèn)題，就著重檢測(cè)內(nèi)分泌系統(tǒng)指標(biāo)及自身抗體相關(guān)不孕的檢測(cè)；對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)史的患者，就要檢測(cè)自身免疫性抗體，APS抗體必須檢查，對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)APS抗體檢測(cè)重要有意義的指標(biāo)。

Q2：對(duì)于抗體滴度有意義的指標(biāo)，指南共識(shí)中標(biāo)明有陽(yáng)性意義的要大于99百分位數(shù)，是否可以理解滴度翻倍就是高低度的，臨床意義大？一倍以內(nèi)臨床意義不大？

       浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的李帥教授：99百分位數(shù)一直是定義存在的，歐蒙公司試劑盒提供了99百分位數(shù)，對(duì)于不同醫(yī)院適用合理性不同，最理想的是實(shí)驗(yàn)室自建，自建需要嚴(yán)格的病例篩選過(guò)程，需要臨床大力配合。

Q3：對(duì)于自建實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大概需要提供多大的病例量？三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的抗體，需要做哪些篩查不能用于自建病例？對(duì)于患者狀態(tài)需要注意的事項(xiàng)？月經(jīng)期和非月經(jīng)期對(duì)于患者的檢測(cè)影響？促排卵的藥物對(duì)檢測(cè)有沒(méi)有影響？

       浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的李帥教授：單穿只做一個(gè)參考區(qū)間或做一個(gè)非參數(shù)來(lái)統(tǒng)計(jì)的話，按照美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，需要120例病例，用藥的病例是不能用的。如基礎(chǔ)疾病，梅毒感染，發(fā)熱。最重要的提醒還是藥物，尤其是低分子肝素，當(dāng)然還有一些其他藥物的影響。我們一般建議非月經(jīng)期過(guò)來(lái)檢查。促排卵的藥物沒(méi)有看到相關(guān)的報(bào)道，雌激素對(duì)抗原抗體影響不大。

Q4：對(duì)于檢測(cè)方式的解讀后，抗體陽(yáng)性的患者，用免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑使其滴度降低，結(jié)果轉(zhuǎn)陰，單純的抗凝治療也會(huì)使其滴度降低？

       浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的李帥教授：分兩部分，一方面單純的抗凝治療對(duì)于狼瘡患者就會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)陰結(jié)果，另一方面，起到免疫調(diào)節(jié)作用也會(huì)使其轉(zhuǎn)陰。

Q5：對(duì)于免疫性疾病的患者，會(huì)建議她分娩之后產(chǎn)褥期要繼續(xù)到風(fēng)濕免疫科隨訪，對(duì)于抗磷脂抗體綜合征的病人臨床表現(xiàn)可能除了血栓以后，是否還會(huì)誘發(fā)其他自身免疫性疾??？

       廣州市第一人民醫(yī)院的蔡小燕教授：對(duì)于APS患者的話，肯定必須要繼續(xù)免疫抑制治療的；對(duì)于單純的APS產(chǎn)婦的話，是需要隨訪的，是否用藥，需要根據(jù)病人的表現(xiàn)情況。如果檢測(cè)APS和非標(biāo)APS，抗體滴度都有所下降或者陰性，定期隨訪即可。

Q6：對(duì)于一些妊娠障礙的女性而言，對(duì)于抗磷脂抗體檢測(cè)非常重要，那么生殖科是如何看到APS與非標(biāo)準(zhǔn)APS的？對(duì)于抗磷脂抗體是否建議分型檢測(cè)？

       鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院劉曼曼教授：對(duì)于妊娠障礙的問(wèn)題：不孕不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，抗磷脂綜合征是一種系統(tǒng)性的免疫性疾病，血栓形成，我們生殖見(jiàn)到的血栓很少（1-2例），大部分還是以病理妊娠為主的臨床表現(xiàn)的自身免疫性病。指南明確指出，典型的APS至少具備一個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或者至少一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)是我們常見(jiàn)的抗磷脂抗體、LA、抗心磷脂抗體、抗β2-GPI抗體、典型的APS患者比較常見(jiàn)。非典型的APS可能只會(huì)符合一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，臨床標(biāo)準(zhǔn)或者實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，這樣患者也比較多，指南也給我們了推薦，如2020年《復(fù)發(fā)流產(chǎn)診斷專家共識(shí)》和《流產(chǎn)的診治專家共識(shí)》、2020年婦產(chǎn)的《抗磷脂綜合征專家的診斷共識(shí)》以及國(guó)外很多專家共識(shí)，都給與了明確的指示。在我們科室，對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)史或者APS找不到原因的，進(jìn)行非典型APS檢查，進(jìn)行多學(xué)科的檢查療效也是不錯(cuò)的，我們也希望以后對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)APS越來(lái)越明確，來(lái)指導(dǎo)我們?cè)\治，幫助更多患者解決生殖免疫的難題。

Q7：你們科室在生殖方面研究頗深，你們科室在非標(biāo)準(zhǔn)APS有沒(méi)有進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)？

       鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院劉曼曼教授：現(xiàn)在科室對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)APS樣本還是外送檢查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)70%是陰性的，陽(yáng)性樣本都是低滴度的。對(duì)于明顯的反復(fù)流產(chǎn)史患者，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)抗體是陰性的，進(jìn)行非標(biāo)抗體檢測(cè)。

Q8：陽(yáng)性率40%，但是陽(yáng)性滴度大部分都是高于臨界值一點(diǎn)，這樣的結(jié)果在臨床上有多大的意義？

       浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的李帥教授：非標(biāo)抗體存在問(wèn)題一個(gè)是檢驗(yàn)端，另一個(gè)是臨床價(jià)值。從檢驗(yàn)端，非標(biāo)抗體研究時(shí)間較短，從標(biāo)準(zhǔn)化、室內(nèi)質(zhì)控、精密度都會(huì)存在一些問(wèn)題，需要大家長(zhǎng)期時(shí)間共同研究。

       廣州市第一人民醫(yī)院的蔡小燕教授：我們科室對(duì)于非標(biāo)抗體，高度需要懷孕的患者以及血栓栓塞明顯的抗磷脂綜合征，但標(biāo)準(zhǔn)抗體陰性的會(huì)外送檢驗(yàn)，結(jié)果還是有部分陽(yáng)性的，我們?cè)诮o與患者治療的時(shí)候還是要臨床結(jié)合檢驗(yàn)，還是會(huì)得到良好的結(jié)局的。

       最后刁飛揚(yáng)主任對(duì)本期MDT月月壇進(jìn)行了總結(jié)，同時(shí)非常感謝一味書(shū)院為各位專家同仁提供這個(gè)學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，各位專家激烈的探討正好是MDT多學(xué)科交流的一個(gè)好處，感謝所有專家精彩的交流。