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       2022年11月25日，由一味書院主辦的《風(fēng)濕月月壇（第6期）——干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及臨床診療進(jìn)展》于線上成功舉行。本次論壇由中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院厲小梅教授擔(dān)任大會主席，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院湯建平教授、江蘇省人民醫(yī)院顧鐳教授作為講課嘉賓，福建省立醫(yī)院陳志涵教授、馬鞍山市人民醫(yī)院謝向良教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院謝其冰教授、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐健教授作為本次大會的討論嘉賓。

厲小梅教授致辭

       厲小梅教授首先表示非常高興與各位同道、各位專家線上相見，參與到歐蒙公司舉辦的第六期風(fēng)濕月月壇中，本期會議主題是干燥綜合征，干燥綜合征是一種常見的風(fēng)濕免疫性疾病，隨著對干燥綜合征認(rèn)識的不斷提高，生物檢測水平的不斷提升，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)干燥綜合征發(fā)病率越來越高。該病臨床譜很廣泛，從外分泌腺到重要臟器均可累及。下面我們將以干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和診斷為主線來進(jìn)行學(xué)術(shù)討論。

湯建平教授發(fā)表演講

講題：pSS--ILD的診療進(jìn)展

“CTD-ILD的臨床評估與監(jiān)測治療”

       湯教授開門見山的指出所謂CTD-ILD，指的是臨床上常見的七種結(jié)締組織病：SLE、pSS、RA、SSc、MCTD、IIM、AAV。他以影像學(xué)為切入點(diǎn)分析了不同CTD-ILD在HRCT上的特征性表現(xiàn)。接下來講解了間質(zhì)性肺疾病的臨床分類、診斷流程，特別指出有一部分最初診斷為IPF的患者最終經(jīng)風(fēng)濕科會診明確了CTD-ILD的診斷，經(jīng)免疫抑制治療取得較好的療效。由于不同CTD-ILD在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理特征上表現(xiàn)為不同類型，具有高度異質(zhì)性，推薦CTD-ILD診治需要多學(xué)科MDT合作。隨后湯教授對CTD-ILD的早期篩查、診斷流程進(jìn)行了講解，重點(diǎn)指出要關(guān)注CTD-ILD進(jìn)展的問題，指出CTD-ILD的治療要以免疫抑制為基礎(chǔ)，對于PPF要及時啟動抗纖維化治療。關(guān)于CTD-ILD的治療策略，湯教授強(qiáng)調(diào)既要評估CTD疾病狀態(tài)又要評估ILD是否進(jìn)展，基于不同的組合權(quán)衡免疫抑制劑及抗纖維化治療的力度。對于CTD-ILD隨訪內(nèi)容、隨訪間隔湯教授結(jié)合指南及自身經(jīng)驗(yàn)分別進(jìn)行了梳理，并對CTD-ILD未來的研究和探索提出了一些有價值的思考。最后分享了上海同濟(jì)醫(yī)院346例干燥綜合征中51例ILD分析，研究發(fā)現(xiàn)pSS-ILD和pSS-nILD兩組患者在雷諾現(xiàn)象、抗SSA（+）、肝臟受累、ESSDAI評分方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有助于評估pSS患者合并ILD的風(fēng)險。

顧鐳教授發(fā)表演講

講題：風(fēng)濕科眼中的“干燥綜合征”

“干燥綜合征的早期診斷與生物標(biāo)記”

       顧教授先簡單介紹了干燥綜合征的概況，其臨床表現(xiàn)可分為局部表現(xiàn)和系統(tǒng)性表現(xiàn)。接下來顧教授講解的內(nèi)容是干燥綜合征患者合并肺病、腎病的情況和回顧了一下干燥綜合征的發(fā)展歷史和診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變。顧教授繼續(xù)介紹了臨床常用的檢查，包括口腔唇腺活檢，涎液流率，腮腺造影等以及眼部的Schimer試驗(yàn)、血液免疫性檢查如抗SSA抗體、抗SSB抗體、類風(fēng)濕因子等指標(biāo)。后續(xù)顧教授重點(diǎn)介紹了pSS中的經(jīng)典血清標(biāo)志物，抗SSA抗體在2016年的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個診斷指標(biāo)?？筊o-52抗體在干燥綜合征的陽性率是比較高的，但也會在其他的免疫性疾病中出現(xiàn)。pSS中的其他血清學(xué)標(biāo)志物還有抗α-胞襯蛋白抗體、抗M3R抗體、鈣衛(wèi)蛋白、氨基甲?；鞍椎取ｎ櫧淌趶?qiáng)調(diào)在某些患者臨床表現(xiàn)未出現(xiàn)之前，生物及診斷標(biāo)記物可能已經(jīng)出現(xiàn)陽性。干燥綜合征的組織病理學(xué)檢查也是2016年診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，唾液檢測和唾液腺超聲檢查可能是診斷干燥綜合征的非侵襲性輔助方法。

【專家觀點(diǎn)薈萃】

Q1：CTD-ILD是一個多學(xué)科的問題，和感染科交集比較多，感染誘發(fā)ILD時如何評估ILD合并感染的情況？

Q2：Ro-52抗體在干燥綜合征中陽性率比較高，有報道顯示在pSS患者中，隨著抗Ro-52抗體水平升高，是否預(yù)示發(fā)生ILD的風(fēng)險更高？兩者之間在臨床上是否是正相關(guān)的？

Q3：干燥綜合征的病人很多有焦慮抑郁失眠等方面的精神異常，這方面有沒有一些特異性的血清標(biāo)志物或者指標(biāo)？精神異常是否納入疾病活動度的評估？

陳志涵教授：

       早期血清標(biāo)志物的篩查能夠從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用會對干燥綜合征治療有更好的幫助。CTD-ILD首診科室如果在呼吸科，都是因?yàn)榕R床癥狀出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等情況，這個時候會面臨很多的困擾，重點(diǎn)就是感染和肺間質(zhì)病變?nèi)绾舞b別？第二個問題從日常診療過程來看Ro-52和Ro抗體水平兩者并無直接的關(guān)聯(lián)，如果是肺間質(zhì)的患者同時出現(xiàn)Ro-52的陽性，特別是在皮肌炎的患者往往預(yù)后會更差，但Ro-52滴度水平的升高是否預(yù)示著風(fēng)險增高沒有相關(guān)的報道和臨床數(shù)據(jù)的報道。對于第三個問題，陳教授臨床中更多見的是炎性關(guān)節(jié)病特別是脊柱關(guān)節(jié)病患者合并焦慮抑郁的占比更多，干燥綜合征患者相對較少。

謝向良教授：

       目前在干燥綜合征中，SSA和Ro-52提的相對多一些，SSB相對少一些，這也是一個與時俱進(jìn)的過程。對于第二個問題，臨床經(jīng)常能碰到干燥綜合征合并多系統(tǒng)損害的重癥，比如合并視神經(jīng)脊髓炎?？傮w上對于干燥綜合征的診斷，應(yīng)該先考慮是原發(fā)還是繼發(fā)，原發(fā)中輕型的占比多，大概70-80%，重的多系統(tǒng)損害的占比少，另外需要注意年輕的干燥綜合征患者中中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管受累，也給治療帶來了挑戰(zhàn)。

謝其冰教授：

       首先，我覺的干燥綜合征的臨床評估不論是臨床研究還是臨床診療中腺體評估如唇腺活檢、淚流速率等還是很有限的。干燥綜合征是一個以腺體損傷為最最本源的疾病，我覺得腺體評估除了功能評估以外，如果能發(fā)現(xiàn)一些生物標(biāo)記物去評估腺體，對早期發(fā)現(xiàn)腺體損傷及防止加重甚至出現(xiàn)多器官損害是很重要的。第二，神經(jīng)精神系統(tǒng)的表現(xiàn)在干燥綜合征中很突出，包括以視神經(jīng)脊髓炎等器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)的神經(jīng)精神病變，以及一些神經(jīng)癥如焦慮、抑郁、睡眠障礙等，可能抓不住太多的客觀證據(jù)，但它和干燥綜合征密切相關(guān)，可能在這方面的臨床研究，甚至基礎(chǔ)研究，及在神經(jīng)精神疾病免疫背景上的一些研究將大有可為。第三點(diǎn)是干燥綜合征的肺間質(zhì)病變，相對于其他的CTD-ILD，特別是相較于炎性肌病而言，其可控性要強(qiáng)得多，其嚴(yán)重程度要輕的多，所以干燥綜合征主要關(guān)注的還是以外分泌腺為主的腺體的損害，包括消化系、淚腺、唾液腺，以及腎臟損害、肺間質(zhì)病變等重要臟器損害的評估。

徐健教授：

       關(guān)于理清抗Ro-52抗體和抗SSA抗體的關(guān)系非常重要，如果把抗Ro-52抗體就當(dāng)作抗SSA抗體，會導(dǎo)致很多不是干燥綜合征的患者診斷為干燥綜合征?？筊o-52抗體在很多疾病中都可能會出現(xiàn)，而天然SSA抗原只有60KD，沒有52KD的抗原，因此，兩者是獨(dú)立的抗體系統(tǒng)，具有不同的臨床意義。通常抗Ro-52抗體在正常人中陽性率極低，但其不具有疾病特異性。如果我們在檢測抗SSA抗體時不能區(qū)分52KD和60KD，會導(dǎo)致大量抗SSA抗體出現(xiàn)假陽性，所以抗Ro-52抗體要單獨(dú)檢測和報告。同時，抗Ro-52抗體也是肌炎相關(guān)性抗體中的一個，有研究發(fā)現(xiàn)該抗體與ILD存在一定的關(guān)聯(lián)性，但是否具有完全正相關(guān)性，還有待于更嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)去證實(shí)，但作為肌炎相關(guān)性抗體，抗Ro-52抗體確實(shí)和ILD關(guān)系很密切。對于抗SSB抗體，我們自己的研究發(fā)現(xiàn)該抗體與系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征的中樞神經(jīng)受累是具有關(guān)聯(lián)性的，它與狼瘡的抑郁，干燥綜合征的焦慮有相關(guān)性。所以，抗SSB抗體雖然對干燥綜合征特異性不是很強(qiáng)，但它在干燥綜合征和狼瘡的神經(jīng)精神受累方面的報道近年來是越來越多了。最后，關(guān)于干燥綜合征的精神異常是否應(yīng)納入疾病活動度評估中的問題，在2020年我國干燥綜合征學(xué)組制定的共識中，將ESSDAI及ESSPRI作為評估工具，能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)疾病活動度，但很可惜都沒能把精神異常表現(xiàn)納入到疾病活動度評分中，我想今后隨著精神疾病與干燥綜合征之間的關(guān)系越來越明確，期待會將精神異常納入到評估體系當(dāng)中去的。

       最后，厲小梅教授對本期會議進(jìn)行了總結(jié)：在CTD-ILD中，pSS-ILD的進(jìn)展相對較慢，不像部分IIM-ILD呈現(xiàn)快速進(jìn)展性，也不像SSC-ILD纖維化非常顯著，但pSS-ILD也是很常見的。前面顧教授和湯教授講到很多血清學(xué)指標(biāo)，但目前還沒納入我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)中或評估當(dāng)中，實(shí)際上都是一些探索性研究，需要經(jīng)過大樣本驗(yàn)證，基于我國人口基數(shù)大，患者數(shù)量多，在未來大樣本驗(yàn)證過程中可能會尋找到一個比較合適的評價體系，包括一些自身抗體，像Ro-52抗體陽性率比較高，在今年的歐洲年會和《Rheumatology》上發(fā)表了一篇文章，文章報道了158例干燥綜合征的患者，Ro-52抗體陽性可能與間質(zhì)性肺炎、膽汁性肝硬化有一定相關(guān)性，在我們的臨床工作中注意發(fā)現(xiàn)這些問題。另外，對于干燥綜合征的血清學(xué)指標(biāo)，除了水通道蛋白、抗M3R抗體、抗a-胞襯蛋白抗體等做一些規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化試劑用于臨床干燥綜合征的輔助診斷。抗SSA抗體有時不具有特異性，如果僅憑抗SSA抗體診斷干燥綜合征，可能會有誤診的幾率，所以才有了唇腺病理的檢查。唇腺病理的灶性淋巴細(xì)胞浸潤，以及抗體的陽性，對干燥綜合征的診斷是比較確切的。干燥綜合征除了腺體的累及，系統(tǒng)性損害也比較多見，像視神經(jīng)脊髓炎、間質(zhì)性肺疾病、腎小球的改變等。在未來我們可以攜手做更多臨床方面的研究，對中國干燥綜合征的診斷和治療有我們自己的數(shù)據(jù)，更好地為我國干燥綜合征患者服務(wù)，也把我們的經(jīng)驗(yàn)推向國際。大家通過今天對干燥綜合征的探討，對干燥綜合征診斷和臨床癥候群有了更進(jìn)一步的了解和收獲。最后，非常感謝歐蒙公司為我們提供這個學(xué)術(shù)交流平臺。