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       2024年3月19日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第23期）——法布雷病的診斷與治療》于線(xiàn)上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任會(huì)議主席，解放軍總醫(yī)院孟巖教授、解放軍總醫(yī)院謝院生教授作為講課嘉賓，北京大學(xué)第一醫(yī)院張巍教授、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院張愛(ài)華教授、法布雷病友會(huì)徐一帆副會(huì)長(zhǎng)、四川大學(xué)華西醫(yī)院秦偉教授以及廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊楨華教授作為本次會(huì)議的討論嘉賓。

謝院生教授致辭

       謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書(shū)院對(duì)各位專(zhuān)家、各位同仁及各位朋友參加第23期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝，同時(shí)感謝名醫(yī)在線(xiàn)的轉(zhuǎn)播。

       謝教授簡(jiǎn)單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開(kāi)始的線(xiàn)上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每個(gè)月第3周的周二晚上19:30-21:30開(kāi)展，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個(gè)主題，已完成的主題包含膜性腎病、風(fēng)濕性疾病腎損害等，今年以遺傳性腎病為主。腎病月月壇每月定期召開(kāi)，會(huì)后還有回放，越來(lái)越受到大家歡迎，目前每期平均線(xiàn)上觀(guān)看15000人次左右。

       今天的主題是法布雷病的診斷與治療，邀請(qǐng)了在該領(lǐng)域有很深造詣的專(zhuān)家進(jìn)行交流。

孟巖教授講座

講題：Fabry病診治的現(xiàn)狀與展望

       早期診斷對(duì)于法布雷病的治療至關(guān)重要，越早診斷并進(jìn)行治療，預(yù)后就越好。

       法布雷病是一種罕見(jiàn)的X連鎖遺傳性溶酶體貯積癥，分為經(jīng)典型和遲發(fā)型兩種。經(jīng)典型患者以男性為主，其α-半乳糖苷酶活性明顯降低甚至完全喪失，導(dǎo)致嚴(yán)重的臟器損害；而遲發(fā)型患者則表現(xiàn)為酶活性部分下降，主要影響腎臟和心臟等器官。

       法布雷病早期難以識(shí)別，常導(dǎo)致漏診和誤診。為確診該病，需綜合考慮臨床表現(xiàn)、酶活性、基因檢測(cè)和生物標(biāo)志物等多個(gè)指標(biāo)。孟教授指出，除了病理診斷外，檢測(cè)α-半乳糖苷酶活性是診斷經(jīng)典型法布雷病的黃金標(biāo)準(zhǔn)；GLA基因檢測(cè)也是一種常用的檢測(cè)手段。血/尿GL-3和血漿Lyso-GL-3是敏感的生物標(biāo)志物，可用于診斷和治療監(jiān)測(cè)。

       考慮到法布雷病為X連鎖遺傳病，男性經(jīng)典型患者癥狀較為嚴(yán)重，與之相比，女性攜帶者癥狀相對(duì)較輕。對(duì)于癥狀較輕的女性攜帶者，尤其需要警惕并進(jìn)行遺傳家系研究，以免傳遞給后代。因此，一旦出現(xiàn)法布雷病高危跡象，建議盡早就醫(yī)進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。

       治療法布雷病包括對(duì)癥治療和特異性治療。酶替代療法（ERT）、分子伴侶療法和底物消除療法（SRT）是主要治療方法。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)ERT對(duì)不同年齡和性別的法布雷病患者均有顯著改善作用，可延緩疾病進(jìn)展并延長(zhǎng)生存期。分子伴侶療法可通過(guò)促使突變的α-Gal A蛋白正確折疊來(lái)提高酶活性。正在研究的SRT主要目的是減少Gb3的生成，減輕酶的負(fù)擔(dān)。

       最后，孟教授強(qiáng)調(diào)了對(duì)法布雷病的評(píng)估和監(jiān)測(cè)的重要性，希望在醫(yī)患共同努力下，患者能獲得最佳治療效果。

謝院生教授講座

講題：法布雷病的腎損害及研究進(jìn)展

       GLA基因檢測(cè)是診斷法布雷病的主要方法之一，酶替代療法對(duì)法布雷病治療至關(guān)重要。

       謝院生教授在講座中指出，他們與法布雷病友會(huì)合作開(kāi)展義診和中西醫(yī)結(jié)合診治工作，并通過(guò)中國(guó)國(guó)家罕見(jiàn)病注冊(cè)登記系統(tǒng)收集了311例法布雷病患者的相關(guān)資料。這些活動(dòng)對(duì)許多患者實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療起到了積極作用，且?guī)椭t(yī)生更深入地了解疾病。希望“不要讓疾病規(guī)劃患者的人生”。

       法布雷病是一種漸進(jìn)性疾病，隨年齡增長(zhǎng)而癥狀逐漸變化。311例法布雷病的臨床資料顯示，手腳疼痛、無(wú)汗是該病最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)，從首發(fā)癥狀到明確診斷平均需要15年左右的時(shí)間，提示加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、早期明確診斷、減少誤診和漏診非常重要。在談到病理診斷時(shí)，謝教授特別強(qiáng)調(diào)盡管通過(guò)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)髓樣小體是診斷法布雷病的重要依據(jù)，但不是絕對(duì)的，需要與類(lèi)似病變以及藥物引起的損害進(jìn)行鑒別診斷，如羥氯喹引起的損害或尼曼-匹克病等。

       法布雷病患者腎臟損傷的主要表現(xiàn)為蛋白尿和腎功能不全。經(jīng)典型男性患者，50%以上在25歲時(shí)可出現(xiàn)不同程度的蛋白尿，在40歲左右時(shí)可出現(xiàn)腎功能不全。法布雷病腎損害的患者常伴有聽(tīng)力障礙和耳鳴以及高血壓。法布雷病腎臟治療的目標(biāo)是穩(wěn)定腎功能，延遲疾病進(jìn)展至終末期腎病。進(jìn)入血液透析和實(shí)施腎移植的患者以男性為主。酶替代療法（ERT）對(duì)于法布雷病患者非常重要，即使是透析或腎移植患者，仍具有積極作用，長(zhǎng)期足量治療可改善癥狀、保護(hù)心腦腎并提高生活質(zhì)量。

【專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)薈萃】

張巍教授：

       張巍教授首先表示從兩個(gè)專(zhuān)題報(bào)告中收獲了很多，隨后提出了自己對(duì)Fabry診斷的兩個(gè)疑問(wèn)：

Q1：臨床上接觸到的遲發(fā)型的Fabry病患者，患者腎活檢能看到髓樣小體，但是GLA檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)突變，這種情況就比較難確診，尤其是女性遲發(fā)型，在這種情況下，沒(méi)有確診或者沒(méi)有拿到基因的結(jié)果，也就不能啟動(dòng)ERT治療，這類(lèi)患者該如何診斷？

謝院生教授：曾在會(huì)診中遇到兩個(gè)患者都屬于這種情況，腎活檢能看到髓樣小體，但沒(méi)有Fabry的臨床表現(xiàn)，也沒(méi)有服用過(guò)羥氯喹，基因檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)GLA基因突變，無(wú)論是從臨床還是從基因檢測(cè)的角度，最終沒(méi)有確診Fabry的確切依據(jù)，討論后也沒(méi)能找到出現(xiàn)髓樣小體的原因，成了未解之謎。

孟巖教授：如果用sanger測(cè)序做不出來(lái) GLA，但是有挺明顯的髓樣小體，這個(gè)時(shí)候可以考慮做一下二代測(cè)序，排除一些其他疾病，如果我們更覺(jué)得像，實(shí)在不行可以考慮做一下RNA再看一看有沒(méi)有一些特殊的情況，或者我們也可以考慮基因組測(cè)序和三代測(cè)序，但是這樣價(jià)格就相對(duì)較高，具體可以視情況而定。

Q2：現(xiàn)在患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的越來(lái)越高，尤其是40歲以上的Fabry病人群，可能反復(fù)發(fā)生卒中，而一些關(guān)于 Fabry病的卒中風(fēng)險(xiǎn)的分析中提到了，不管是從肌酐還是eGFR出發(fā)，腎臟病變其實(shí)是增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，心臟病變也很明確增加了卒中風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)典型患者的卒中發(fā)生率是很高的。在此想請(qǐng)教：如果患者心臟沒(méi)被累及，只有腎病很突出的遲發(fā)型患者，是否也會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)度？

謝院生教授：理論上卒中和腎臟病之間可能有關(guān)系。腎臟病和高血壓是有密切關(guān)系的，不論是Fabry還是其他腎臟病，相比普通人都可能增加高血壓的患病率，理論上患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)隨之增加，但是在臨床上Fabry患者同時(shí)合并腎損害和卒中的情況并不是很多，這可能與對(duì)此現(xiàn)象的關(guān)注度不特別高有關(guān)。

張愛(ài)華教授：

       張愛(ài)華教授同樣也表示通過(guò)兩個(gè)專(zhuān)題報(bào)告收獲了很多，隨后張愛(ài)華教授提到他們?cè)?年前也啟動(dòng)了江蘇的Fabry的早期篩查，首先在初期患者中進(jìn)行篩查，隨著近年來(lái)的診斷技術(shù)不斷成熟，篩查的陽(yáng)性率相比較謝院生教授團(tuán)隊(duì)的稍微偏高。一共篩查了800余例透析患者，確診了有40例，篩查的陽(yáng)性率就高達(dá)5%。主要是在篩查透析患者之后，對(duì)相關(guān)確診患者進(jìn)一步進(jìn)行了家系深入的調(diào)研之后就會(huì)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的患者還是比較多的。張愛(ài)華教授隨后講到他們篩查到國(guó)際上最大的一個(gè)家系，一共篩查出11位患者，并且都沒(méi)有發(fā)病。因此張教授再次強(qiáng)調(diào)對(duì)于Fabry的篩查是非常重要的，尤其是有不明原因蛋白尿、肢端神經(jīng)痛、角膜渦狀混濁等癥狀的患者，我們需要通過(guò)基因檢測(cè)以及代謝底物的篩查，盡可能的在早期篩查出來(lái)。

謝院生教授：

       隨后表示800多個(gè)透析患者，篩查出40個(gè)Fabry，陽(yáng)性率高達(dá)5%，是非常了不起的，更重要的是，這些患者的篩查還了解患者家系的情況，可以篩查出部分沒(méi)有發(fā)病的患者這個(gè)是非常有意義的。因此建議對(duì)于有疾病家族史，或者是有診斷線(xiàn)索的，比如小時(shí)候疼痛、不出汗、皮膚血管角質(zhì)瘤，或者是不明原因蛋白尿和腎功能不全的這類(lèi)患者更要作為篩查的重點(diǎn)。

徐一帆副會(huì)長(zhǎng)：

       法布雷病友會(huì)副會(huì)長(zhǎng)徐一帆先生首先介紹了法布雷病友會(huì)，病友會(huì)于2015年成立，截至當(dāng)前已經(jīng)注冊(cè)了1000個(gè)家系，病友會(huì)的創(chuàng)辦愿景就是希望能提高每個(gè)法布雷患者的生活質(zhì)量，讓生活更精彩。

       法布雷病自從2018年進(jìn)入到罕見(jiàn)病目錄后，疾病的診療相關(guān)的研究進(jìn)展非常顯著。通過(guò)法布雷專(zhuān)家們的辛勤工作，讓大家對(duì)法布雷病有了更深層次的認(rèn)知。特別是在2020年這兩種藥物上市以后，治療也得到了很大的進(jìn)展。治療藥物方面，國(guó)內(nèi)外還有更多的非常有前景的藥物慢慢上市或正在研發(fā)。國(guó)際上有新的ERT藥物和小分子的口服藥物已經(jīng)上市，其他幾種SRT口服藥，基因藥物也正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，整個(gè)法布雷的治療前景也越來(lái)越好。隨后徐一帆副會(huì)長(zhǎng)提出，在法布雷病友中關(guān)注比較多的除了身體上的疼痛和不適外，往往容易被忽略的是關(guān)于精神方面的健康問(wèn)題。

       論文中有證據(jù)表明：對(duì)于患者抑郁、焦慮這種精神情緒的問(wèn)題，包括腦霧燈，都是法布雷病本身帶來(lái)的，但也有另一些論文指出，腦霧、抑郁焦慮這種情況，在法布雷中和其他罕見(jiàn)疾病群體相差不大，那么上述精神方面的癥狀和法布雷病有多大的關(guān)聯(lián)呢？

謝院生教授：

       謝教授首先肯定了法布雷病友會(huì)的工作，隨即對(duì)徐一帆副會(huì)長(zhǎng)提出的問(wèn)題表達(dá)了自己的觀(guān)點(diǎn)：一方面法布雷畢竟是一種遺傳性疾病，特別是以前對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)也不是很足，也沒(méi)什么特效的藥，現(xiàn)在雖然有藥可治，但藥物價(jià)格比較高，并且只是緩解癥狀，不能從根本上治愈，患者一旦確診，知道是有遺傳性的，可能遺傳給后代，從精神上來(lái)說(shuō)都是有顧慮的，這就成為了一種抑郁和焦慮的原因。另一方面，謝院生教授也考慮是否有一些器質(zhì)性的因素，比如是不是可能存在代謝底物在神經(jīng)系統(tǒng)的沉積的情況，像癲癇就有功能性的也有器質(zhì)性的。

張巍教授：

       張巍教授表示自己同樣對(duì)這個(gè)問(wèn)題比較感興趣，他們?cè)诠ぷ髦袑?duì)于Fabry病的患者會(huì)常規(guī)的進(jìn)行焦慮抑郁評(píng)分，以及認(rèn)知功能方面的檢測(cè)，張巍教授也很認(rèn)同謝院生教授的第一點(diǎn)，從心理接受度來(lái)說(shuō)，法布雷是罕見(jiàn)的遺傳病，這個(gè)事實(shí)本身就會(huì)增加患者焦慮或者抑郁。并且經(jīng)典型的法布雷患者，出現(xiàn)疼痛的癥狀比較多，患者會(huì)因此出現(xiàn)焦慮的情緒。而張巍教授對(duì)于認(rèn)知功能的下降，比如像腦霧的出現(xiàn)，神經(jīng)科常會(huì)認(rèn)為是腦小血管病的表現(xiàn)，如注意力不集中、記憶力衰退等，日常生活沒(méi)有問(wèn)題，但可能會(huì)有些健忘、學(xué)習(xí)能力下降失眠等等這些情況，在Fabry病里有器質(zhì)性病變的原因，特別是腦小血管病的表現(xiàn)。確實(shí)卒中或腦部病變可能不像心臟和腎臟，做活檢就能比較容易看見(jiàn)Gl3堆積。但是確實(shí)也存在一些病例的，是可以看到腦部是有血管上的Gl3堆積，然后也有一些動(dòng)物模型，可以看到腦部的神經(jīng)元是脫失的，線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)是有問(wèn)題的，就說(shuō)明整個(gè)能量代謝其實(shí)有很明顯的問(wèn)題。張巍教授認(rèn)為整體來(lái)說(shuō)，一個(gè)是神經(jīng)元里本身會(huì)有這種脂質(zhì)堆積，第二個(gè)就是血管上的堆積造成病理改變，可以把它視為腦血管病來(lái)處理。

Q3：影像學(xué)改變能否對(duì)這些焦慮抑郁或者腦霧等給出提示？比如某種影像學(xué)改變，使腦細(xì)胞或者血管出現(xiàn)法布雷器質(zhì)性的腦部改變。

張巍教授：從常規(guī)來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)單易行的辦法就是頭顱核磁共振，可以看到腦部的改變。但是大多數(shù)改變是不特異的，就比如腦小血管病的改變，像白質(zhì)脫髓鞘、腔隙性的腦梗死，還有一些微出血等，這些病變和高血壓、糖尿病、腎臟病等引起的病變，都有很多類(lèi)似的地方。從這個(gè)角度來(lái)講，特異性就不強(qiáng)，但是腦卒中是有特殊分布的，在這個(gè)病傾向于影響后循環(huán)供血區(qū)，比如說(shuō)腦干、小腦等部位，而不是動(dòng)脈硬化中常見(jiàn)的部位，還有觀(guān)察到有椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血管特別的寬，這些時(shí)候?qū)δX卒中就有可能會(huì)提示一些特殊的遺傳性的因素，包括法布雷病在內(nèi)所引起的。還有對(duì)一些青年卒中人群，也會(huì)常規(guī)的做法布雷病的篩查，也確實(shí)篩出了一些患者。

Q4：用現(xiàn)在的治療，包括酶替代治療能否對(duì)類(lèi)似于心臟的心肌肥厚和對(duì)于腎臟的代謝底物的清除一樣，能夠?qū)δX部刺激性的改變有治療的作用？

張巍教授：因?yàn)殡S著年齡增加，人的腦部本來(lái)就會(huì)發(fā)生變化的，所以就很難通過(guò)核磁去判斷是否有所改善，特別是短期產(chǎn)生變化。我們會(huì)采取一些方法測(cè)定血流和血流調(diào)節(jié)的能力，以及腦灌注，用特殊的核磁序列，也確實(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流有變化，而且是血流灌注是變多了。但是我們同時(shí)關(guān)注到部分患者也會(huì)有動(dòng)脈硬化，一些患者就是動(dòng)脈硬化造成的血管狹窄，所以每個(gè)患者可能還要具體分析原因。

Q5：現(xiàn)在病友會(huì)1000個(gè)家系中，到目前為止大概有多少人接受了阿加糖酶α和阿加糖酶β的治療，效果怎么樣？用藥頻率又如何呢？

徐一帆副會(huì)長(zhǎng)：根據(jù)去年11月份調(diào)研，大約400多個(gè)患者已經(jīng)在用藥，并且用藥的人數(shù)在逐步增加，近期更新的數(shù)據(jù)已經(jīng)增長(zhǎng)到800多個(gè)患者已經(jīng)在用藥了。

最早用藥史從2022年初開(kāi)始，2022年底調(diào)研時(shí)，大部分病友用藥時(shí)間都是在3-6個(gè)月，40%病友表示，經(jīng)過(guò)三個(gè)月的治療效果并不是非常明顯，也有病友反饋疲勞程度下降，疼痛的頻率也有所下降、也開(kāi)始出汗等。但是到今年收到病友的正反饋就越來(lái)越多，很多病友表示明顯感覺(jué)到身體獲益，也就是說(shuō)在接受藥物治療后還是需要時(shí)間去清除體內(nèi)的底物，慢慢的效果才會(huì)顯現(xiàn)。而且部分患者經(jīng)過(guò)檢測(cè)也發(fā)現(xiàn)代謝底物也得到了明顯的下降。關(guān)于用藥頻率，70%的調(diào)研病友是按照推薦劑量和頻次用藥，同時(shí)也有20%的病友可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)方面的原因，會(huì)自行減量或者演延長(zhǎng)給藥時(shí)間。

秦偉教授：

       秦偉教授將華西醫(yī)院近年來(lái)關(guān)于法布雷病的研究結(jié)果進(jìn)行了分享，從2020年到現(xiàn)在共收集了13個(gè)家系，病進(jìn)行了家系篩查，目前共篩查出30多個(gè)患者，其中11個(gè)家系的患者已經(jīng)開(kāi)始了ERT酶替代治療，均使用進(jìn)入醫(yī)保的阿加糖酶α。除了腎內(nèi)科，心內(nèi)科也篩查出了二三十個(gè)家系，心內(nèi)科的用藥就相對(duì)比較復(fù)雜，ERT、小分子，院內(nèi)自制的病毒等都在用。具體分享了以下幾點(diǎn)：

       需要提高對(duì)法布雷病的認(rèn)知度，并重視該疾病，華西也是自從2020年腎穿了一例患者后才開(kāi)始重視，對(duì)于有相似癥狀或者有家族史的患者，一定要進(jìn)行家系篩查，同時(shí)要仔細(xì)查體，之前有遇到皮膚科的患者有非常嚴(yán)重的皮疹，懷疑是血管膠質(zhì)瘤，通過(guò)基因檢測(cè)最終確診法布雷病，并且該患者的母親和姐姐也都確診，同時(shí)進(jìn)行ERT治療。也有遇到過(guò)青年組中的患者，患者的兒子在腎穿后有髓樣小體，確診法布雷病，篩查家系時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在三十多歲就發(fā)生腦梗，且沒(méi)有高血壓、糖尿病史，考慮患者腦梗就可能是法布雷病引發(fā)的。同時(shí)秦偉教授分別從公眾號(hào)發(fā)布科普文章到抖音上發(fā)布疾病相關(guān)的視頻，線(xiàn)上直播進(jìn)行科普、去周邊醫(yī)院進(jìn)行宣講等多種途徑宣傳疾病，讓醫(yī)生和患者都重視法布雷病，并且確實(shí)也有患者通過(guò)短視頻前來(lái)就診并確診，醫(yī)生的認(rèn)知也有明顯的提升。對(duì)于確診法布雷病的患者華西醫(yī)院竭盡全力幫助患者進(jìn)行免費(fèi)檢測(cè)、治療盡量選擇醫(yī)保藥物等方面減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。

       腎穿刺活檢對(duì)腎臟病患者非常重要，不明原因的蛋白尿、腎功能不全等，盡量都進(jìn)行腎穿，穿刺結(jié)果如果是髓樣小體，法布雷病的確診率還是蠻高的，但仍遇到4個(gè)患者穿刺出髓樣小體最終也未能檢測(cè)到基因的突變的情況，需要進(jìn)行隨訪(fǎng)。

       需要加強(qiáng)多學(xué)科合作，比如心臟彩超對(duì)確診法布雷病非常重要，尤其是進(jìn)行血透的患者，基本沒(méi)有辦法做穿刺，可以通過(guò)心臟彩超去輔助進(jìn)行判斷，因此也需要多學(xué)科的合作。

       關(guān)于法布雷病的干預(yù)，肯定是越早干預(yù)越好，有些甚至可能逆轉(zhuǎn)，但如果診斷較晚，只要有相關(guān)的癥狀，微量蛋白尿、腎功能異常、心臟結(jié)構(gòu)異常、皮膚問(wèn)題等都建議去治療。經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療的患者進(jìn)行酶學(xué)和底物的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的酶學(xué)和底物都有一定程度的改善，癥狀也有所減輕。

       關(guān)于華西醫(yī)院是否所有透析患者都會(huì)進(jìn)行篩查這個(gè)問(wèn)題，秦偉教授表示并不是透析患者都會(huì)進(jìn)行篩查，對(duì)于透析患者首先會(huì)盡量先回溯病情，如果患者之前做過(guò)腎臟穿刺，并且明確診斷的患者就不會(huì)繼續(xù)篩查。但是如果確實(shí)患者比較年輕，40歲以下，因?yàn)槌霈F(xiàn)原因不明的腎功能不全引起的引起的尿毒癥，就先給患者做心臟彩超，如果心臟彩超確實(shí)有心肌肥厚，就會(huì)建議患者繼續(xù)做基因檢測(cè)。

楊楨華教授 ： 

       楊楨華教授表示他們醫(yī)院同樣也有患者在定期進(jìn)行ERT治療，其中最大的家系陸續(xù)確診了有7個(gè)患者。因?yàn)椴糠只颊叩募彝ピ诒容^偏遠(yuǎn)的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件也比較差，甚至從當(dāng)?shù)氐绞赘蠈幨械慕煌ㄙM(fèi)用都成為家庭的沉重負(fù)擔(dān)。因此，我們從多方面著手，一方面幫助他們完善資料，爭(zhēng)取到各種政策照顧(比如低保待遇)，另一方面，積極與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院溝通，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)藥，使患者能夠就近用藥，節(jié)省各方面費(fèi)用開(kāi)支。但對(duì)于醫(yī)院而言，每次治療大約9800元的費(fèi)用，也可能超出DRG支付的上限，長(zhǎng)期治療也給醫(yī)院帶來(lái)一定的壓力。個(gè)別患者因經(jīng)濟(jì)情況，準(zhǔn)備放棄繼續(xù)治療，對(duì)此楊楨華教授也感到非常痛心。隨后根據(jù)當(dāng)?shù)鼗颊叩膶?shí)際情況提出了兩個(gè)問(wèn)題：

Q6：由于經(jīng)濟(jì)條件不足，相關(guān)的患者是否可以考慮減量，減量后是否對(duì)療效有明顯的影響？

Q7：部分患者用藥后可能效果不好，考慮可能是抗體的形成導(dǎo)致的，是否有渠道檢測(cè)對(duì)應(yīng)的抗體？

徐一帆副會(huì)長(zhǎng)：表示確實(shí)在病友會(huì)中將近20%的患者存在用藥減量的情況，但是由于沒(méi)有做治療前后的比對(duì)，所以也不能直觀(guān)去進(jìn)行判斷。但是在2009年出現(xiàn)阿加糖酶β的制藥污染事件，北美地區(qū)缺少藥物，所以當(dāng)?shù)匾徊糠植∮巡捎昧藴p量使用，還有一些病友進(jìn)行了藥物替換。相關(guān)的論文表示，減量后會(huì)有效果，但是代謝底物會(huì)隨著減量的時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)抬頭的現(xiàn)象，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，eGFR下降的斜率也會(huì)較之前高。

關(guān)于抗體檢測(cè)，徐一帆副會(huì)長(zhǎng)認(rèn)為不管在國(guó)內(nèi)或者國(guó)外都不是常規(guī)的檢測(cè)，對(duì)于一些有明顯的征兆或跡象的患者可能會(huì)考慮進(jìn)行抗體的篩查，比如患者前期在進(jìn)行ERT治療尿蛋白已經(jīng)穩(wěn)定在某個(gè)階段，繼續(xù)用藥后，發(fā)現(xiàn)尿蛋白有明顯增加，或者因?yàn)閭€(gè)體化差異部分病友可能在治療期間出現(xiàn)比較強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)，這些情況的時(shí)候會(huì)考慮進(jìn)行抗體檢測(cè)。如果出現(xiàn)抗體，且情況較為嚴(yán)重，一方面可以考慮換藥，另外一方面也可以考慮使用免疫抑制劑。關(guān)于用藥后的不良反應(yīng)，部分病友可能會(huì)出現(xiàn)寒顫、皮疹（發(fā)生率低于10%，發(fā)生的時(shí)間也不一定）、喉頭水腫等比較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，有些醫(yī)院在治療前會(huì)注射類(lèi)固醇類(lèi)藥物去盡量避免發(fā)生過(guò)敏。

       最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：

       1、法布雷病雖然是罕見(jiàn)病，但是并不是特別罕見(jiàn)，臨床上還是可以經(jīng)常見(jiàn)到的。臨床上需要特別關(guān)注小時(shí)候有手痛腳痛、不出汗以及皮膚血管角質(zhì)瘤的患者，這類(lèi)患者要高度懷疑為法布雷病，隨后一方面需要進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，了解家族其他成員是否有類(lèi)似的癥狀，特別是男性且病情嚴(yán)重，如果有的話(huà)，就更應(yīng)該考慮是法布雷??；另外需要盡可能詳細(xì)的體檢，特別是在穿短褲的部位是否有皮疹，如果有皮膚血管角質(zhì)瘤的話(huà)就更加可能了。為了確診疾病最好能夠進(jìn)行GLA基因檢測(cè)。

       2、診斷法布雷病時(shí)，一方面需要多學(xué)科的合作，除了腎內(nèi)科，需要與皮膚科、神經(jīng)科、兒科、眼科等學(xué)科進(jìn)行結(jié)合；另一方面，需要基因檢測(cè)和臨床表型相結(jié)合，只有基因突變沒(méi)有臨床表現(xiàn)不一定就是法布雷病，而只有可疑的臨床表現(xiàn)沒(méi)有基因突變也不能診斷，酶活性檢測(cè)對(duì)男性效果較好、女性意義則不大。對(duì)一些不明原因尿蛋白、腎功能不全的患者，尤其是青年患者，腎活檢有助診斷，如果能在電鏡下看到髓樣小體，高度懷疑法布雷病，但是發(fā)現(xiàn)髓樣小體不一定就是法布雷病，而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)髓樣小體也不能排除法布雷病，確診需要基因檢測(cè)。

       3、家族史的詢(xún)問(wèn)非常重要，需要認(rèn)真仔細(xì)的詢(xún)問(wèn)，有助于早期診斷以及挖掘潛在的患者。一旦確診法布雷病，就需要盡早的進(jìn)行治療，早期療效比較好，足量足療程酶替代治療后部分病人有可能逆轉(zhuǎn)腎臟以及心臟的病變，即使不能逆轉(zhuǎn)也可以改善臨床癥狀。

       4、關(guān)于酶替代治療，阿加糖酶α和β都可以用。從目前反饋的情況來(lái)看，阿加糖酶α納入了國(guó)家醫(yī)保且副作用少，從經(jīng)濟(jì)性和安全性上給患者很大的保障。但是也有個(gè)別患者在用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，尤其是出現(xiàn)喉頭水腫時(shí)需要及時(shí)處理，對(duì)此要做好應(yīng)對(duì)預(yù)案。尤其是未使用過(guò)此類(lèi)藥物的患者或者醫(yī)生，需要特別注意。

       5、法布雷病畢竟是罕見(jiàn)病，需要利用一切可以利用的資源進(jìn)行宣傳，讓更多的患者受益，讓更多的臨床醫(yī)生少走彎路?；颊叽_診后也需要進(jìn)行宣教，不要讓疾病規(guī)劃自己的人生。因?yàn)榉ú祭撞∪菀壮霈F(xiàn)心理障礙，包括焦慮抑郁、認(rèn)知功能下降等，一方面可能是心理因素，也有可能是器質(zhì)性病變導(dǎo)致的。

       總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。

       下期內(nèi)容更精彩，期待我們相聚于2024年4月16日晚7:30 “腎病月月壇”第24期。

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